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Rapporto salute 2016: una Italia che invecchia e non si cura

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Liste d’attesa, commissariamenti e risorse per la sanità: sono questi i tre temi che il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, ha toccatto durante la presentazione del rapporto Osservasalute 2016 al policlinico Gemelli.
Le liste di attesa rappresentano “un problema ed una priorità a livello nazionale, nonostante questo sia un aspetto che attiene alle Regioni”. Lo ha sottolineato il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, rilevando come il modello attuato in merito dall’Emilia Romagna rappresenti una “best practice da esportare”. “Al ministero della Salute – ha affermato il ministro – ci arrivano delle mail di cittadini che denunciano, ad esempio, di non riuscire a fare una pet pura avendo una diagnosi di cancro. E’ inaccettabile. Il ministero è pronto ad aiutare, ma questo – ha precisato – è un tema che attiene all’organizzazione regionale”. La prossima settimana, ha ricordato Lorenzin, “la Regione Lazio presenterà un proprio modello. Attualmente credo che il modello messo in campo dall’Emilia Romagna sia un modello virtuoso e possa – ha aggiunto – essere importato anche dalle altre Regioni”.
Per quanto riguarda le risorse, il ministro ha sottolineato che la spesa sanitaria “non può rimanere al 6,4% del Pil, ma deve aumentare attestandosi sui livelli dei dati europei”. Insomma la spesa sanitaria “deve tornare a crescere, era al 6,4% del Pil, oggi è al 6,8 – ha detto – ma deve tornare a salire attestandosi su tassi più europei, permettendo una maggiore uniformità della spesa pro capite a paziente regione per regione. Oggi il dislivello fra una regione del Sud e una del Nord arriva a 100/200/300 euro e si traduce in una diversa offerta di servizi”.
Riferendosi alle criticità del Servizio sanitario (Ssn) segnalate nel rapporto, Lorenzin ha rilevato come i dati negativi siano relativi al 2015 e “frutto di un processo lungo. Ora – ha detto – abbiamo provato a invertire la rotta” con varie azioni. E’ però evidente, ha commentato, come ci sia “una grande sofferenza del Ssn, soprattutto per tre fattori: l’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle malattie croniche, che è un fattore che non può essere modificato in breve tempo; l’aumento della spesa sanitaria anche per l’arrivo di nuovi farmaci innovativi e i tagli lineari avutisi nella sanità e non accompagnati da un processo di riqualificazione sanitaria e da azioni ‘chirurgiche’ contro gli sprechi”.
Ora, ha precisato, “abbiamo fermato i tagli lineari a fronte di una riorganizzazione della spesa”. Ma adessio è tempo, “dopo il tavolo sui ticket”  di “aprire un nuovo gruppo di lavoro sui commissariamenti delle singole aziende ospedaliere e delle Asl, laddove non vengono erogati servizi ai cittadini”.”Che commissari e subcommissari non abbiano nessuna possibilita’ di intervento nel profondo di processi non e’ possibile. E’ evidente che questo non ci permette di avere un’effettiva incisivita’ sull’azione di controllo. Motivo per il quale- ha detto- ritengo che i tempi sono maturi. Bisogna fare una legge condivisa con la Conferenza Stato-Regioni e il motivo per cui credo dove iniziare a ragionarci perché è un’azione molto complessa. Quasi tutte le Regioni hanno raggiunto il pareggio di bilancio- ha aggiunto- ma non hanno raggiunto uguali livelli essenziali di assistenza. Dobbiamo quindi immaginare un diverso modello di commissariamento”.
Il Rapporto Osservasalute 2016 mostra un “popolo di malati cronici”. Complice l’invecchiamento della popolazione questo tipo di malattie e’ in aumento e riguarda quasi 4 italiani su 10, pari a circa 23,6 milioni di persone, che ‘succhiano’ molte risorse al Servizio sanitario nazionale. Infatti, ai malati cronici sono destinate gran parte delle ricette per farmaci e sono loro che affollano più spesso le sale d’attesa degli studi dei medici di famiglia.  Insomma italiani sempre piu’ malati cronici (4 su 10), sempre piu’ vecchi, e con una prevenzione (programmi di screening, vaccinazioni ecc.) che segna il passo. La conclusione e’ poco consolante: e’ a rischio la sostenibilita’ del Servizio Sanitario Nazionale.
Le ultime previsioni sulla spesa sanitaria effettuate dal Ministero dell’Economia e Finanza, Ragioneria Generale dello Stato (RGS) stimano che l’incidenza della spesa pubblica sul PIL, nel 2025, sara’ pari a circa il 7,2%, nel 2035 al 7,6% e raggiungera’ l’8,3% nel 2060. A questo quadro di spesa vanno aggiunte le risorse destinate all’assistenza di lungo periodo agli anziani non autosufficienti che, oggi, assorbono solo l’1,9% del PIL; la Ragioneria per questa tipologia di spesa, sempre nell’ambito dello scenario legato all’invecchiamento, prevede un aumento di tale quota che si attesterebbe, nel 2025, a circa il 2%, nel 2035 al 2,3% e raggiungerebbe quasi il 3,3% nel 2060. La sostenibilita’ delle attuali condizioni di salute della popolazione, si legge nel rapporto, si gioca sulla capacita’ del sistema di promuovere la salute attraverso efficaci interventi di prevenzione primaria e secondaria. Si tratta di interventi che rafforzano la capacita’ di resilienza della popolazione assistita, attraverso il miglioramento degli stili di vita e la protezione mediante vaccinazioni e screening. La prevenzione di secondo livello presenta un quadro di luci e ombre: in crescita la quota di coloro che aderiscono ai programmi di screening, mentre risulta in calo quella che si sottopone ai vaccini, soprattutto tra gli anziani. Nel 2013, le persone invitate ai programmi di screening organizzato sono state: 3,7 milioni, 3,0 milioni e 4,4 milioni, rispettivamente per lo screening del cervicocarcinoma, del tumore della mammella e del tumore del colon-retto. Per quanto riguarda la prevenzione del cervicocarcinoma uterino, l’adesione agli screening (fascia di eta’ 25-64 anni) passa, a livello nazionale, da 51,8% (triennio 2004-2006) a 69,5% (triennio 2010-2012). Nello screening mammografico, considerando la fascia di eta’ 50-69 anni, si passa dal 54,3% (biennio 2005-2006) al 73,3% (triennio 2010-2012) e, infine, nel caso dello screening per il cancro del colon-retto dal 20,7% (biennio 2005-2006) al 53,1% (biennio 2011-2012).
Analizzando le principali patologie croniche (ipertensione arteriosa, ictus ischemico, malattie ischemiche del cuore, scompenso cardiaco congestizio, diabete mellito tipo II, BPCO, asma bronchiale, osteoartrosi, disturbi tiroidei – con l’eccezione dei tumori tiroidei) emerge che, nel 2015, il 23,7% dei pazienti adulti in carico alla medicina generale presentava contemporaneamente 2 o piu’ condizioni croniche tra quelle elencate. Questo dato mostra un trend in preoccupante crescita, rispetto al 21,9% del 2011. Inoltre, nel 2015 il 72,1% delle persone con almeno 2 patologie croniche concomitanti assume quotidianamente 5 o piu’ farmaci differenti. Infine, i pazienti con multicronicita’ nel 2015 hanno generato il 55% dei contatti con i Medici di Medicina Generale. Le malattie croniche riflettono i divari sociali del paese: nella classe di eta’ 25-44 anni la percentuale è pari al 4 per cento, ma mentre tra i laureati è del 3,4 per cento, nella popolazione con il livello di istruzione piu’ basso e pari al 5,7 per cento. Natiralmente l’aumento delle persone affette da patologie croniche è dovuto al decisivo effetto del sistema italiano di sanità pubblica, al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, economiche e sociali, all’innalzamento dell’eta’ media, alle conoscenze sull’impatto degli stili di vita e dell’ambiente sulla salute e alla disponibilita’ di nuove terapie farmacologiche.
C’è poi il saldo negativo della dinamica naturale (i decessi superano le nascite). Il numero medio di figli per donna per il complesso delle residenti è, nel 2014, pari a 1,37 figli per donna (per le italiane 1,29 figli per donna, per le straniere 1,97 figli per donna).  Si conferma la tendenza alla posticipazione delle nascite, tanto che l’eta’ media al parto delle residenti e’ di 31,6 anni (per le italiane 32,1 anni, per le straniere 28,6 anni). Poco meno di un nato ogni cinque ha la madre con cittadinanza straniera, con un picco di quasi un nato su tre in Emilia-Romagna.
Sempre in aumento i “giovani anziani” (ossia i 65-74enni): sono oltre 6,5 milioni, pari al 10,8% della popolazione residente (nello scorso rapporto erano pari al 10,7% della popolazione residente). In altri termini, oltre un residente su dieci ha un’eta’ compresa tra i 65-74 anni. I valori regionali variano da un minimo del 9,4% della Campania a un massimo del 12,8% della Liguria. Il peso relativo dei 65-74enni sul totale della popolazione varia sensibilmente se si considera la cittadinanza: i 65-74enni rappresentano l’11,5% della popolazione residente con cittadinanza italiana contro il 2,4% registrato per gli stranieri. Continua l’avanzata degli “anziani” (75-84 anni) purtroppo non sempre in buona salute: sono oltre 4,8 milioni e rappresentano ben l’8% del totale della popolazione (nella scorsa Edizione del Rapporto Osservasalute erano circa 4,7 milioni e rappresentavano il 7,8% del totale della popolazione); ma, anche in questo caso, è possibile notare delle differenze geografiche. In Liguria tale contingente rappresenta ben il 10,6% del totale, mentre in Campania e’ “solo” il 6,1%. E  aumentano pure i “grandi vecchi” (85 anni ed oltre): la popolazione dei “grandi vecchi” e’ pari a quasi 2 milioni che corrisponde al 3,3% del totale della popolazione residente (l’anno precedente erano 1 milione e 900 mila unita’, pari al 3,2% del totale della popolazione residente). Anche tale indicatore mostra i valori maggiori in Liguria (4,8%) e i valori minori in Campania (2,3%).
Gli stili di vita degli italiani sono in lieve miglioramento, ma ancora lontani da uno standard soddisfacente. A preoccupare sono soprattutto i chili di troppo, e l’aumento del consumo rischioso di alcol tra le donne e i ragazzi. Il consumo rischioso e dannoso di alcol interessa in Italia milioni di individui di tutte le fasce di eta’ ed e’ associato a una serie di conseguenze a breve, medio e a lungo termine.  I giovani rappresentano un target di popolazione estremamente vulnerabile: tra loro l’uso di alcol risulta la prima causa di mortalita’ e disabilità, evitabile se venisse garantito e suportato il rispetto delle norme di tutela della salute e di sicurezza. Oggi è più urgente che mai – sottolinea il Rapporto – adottare politiche e strategie per far aumentare la consepevolezza sul problema ed investire sulla prevenzione e sul sociale, considerando che “sono i gruppi a basso reddito a risultare i piu’ vulnerabili”.  La prevalenza dei consumatori a rischio, nel 2015, è pari al 23% per gli uomini e al 9,0% per le donne (che nel 2014 erano l’8,2%). I consumatori a rischio tra gli uomini restano dunque sostanzialmente stabili, mentre rispetto all’anno precedente c’e’ un incremento tra le donne.
Cresce il divario territoriale Nord-Sud relativamente alle condizioni di salute e alle aspettative di vita. Secondo il Rapporto  nella provincia di Trento l’aspettativa media di vita è di 83 anni e mezzo (81,2 per gli uomini e 85,8 per le donne), mentre un cittadino che risiede in Campania ha un’aspettativa di vita di soli 80 anni e mezzo (78,3 per gli uomini e 82,8 per le donne).
Il Mezzogiorno resta indietro anche sul fronte della riduzione della mortalità; negli ultimi 15 anni è scesa in  tutto il Paese, ma tale riduzione, soprattutto per gli uomini, non ha interessato tutte le regioni: e’ stata del 27% al Nord, del 22% al Centro e del 20% al Sud ed Isole.
Analizzando la mortalita’ sotto i 70 anni, considerata dall’Organizzazione Mondiale della Salute un indicatore dell’efficacia dei sistemi sanitari, si osserva che i divari territoriali non solo sono persistenti, ma seguono un trend in crescita. Dal 1995 al 2013, rispetto alla media nazionale nel Nord la mortalita’ sotto i 70 anni e’ in diminuzione in quasi tutte le regioni (fanno eccezione la provncia di Trento e la Liguria); nelle regioni del Centro essa si mantiene sotto il valore nazionale con un trend per lo piu’ stazionario (a eccezione del Lazio dove la mortalita’ e’ aumentata); nelle regioni del Mezzogiorno il trend e’ in sensibile aumento, facendo perdere ai cittadini di questa area del Paese i guadagni maturati nell’immediato dopoguerra.
Questi divari dipendono anche dalla differenza delle risorse disponibili: ad esempio la spesa sanitaria pro capite, che si attesta mediamente a 1.838 euro, e’ molto piu’ elevata a Bolzano (2.255 euro) e decisamente inferiore nel Mezzogiorno, in particolare in Calabria (1.725 euro).
Cresce la spesa sanitaria privata: complice, probabilmente, anche la lenta erosione di servizi offerti gratuitamente, gli italiani spendono ormai a testa 553,1 euro in un anno per curarsi (dato 2014): erano 449,3 euro nel 2001, rileva il rapporto Osservasalute.
Il disavanzo sanitario nazionale appare in aumento e ammonta a un miliardo e 202 milioni di euro nel 2015. Nel 2014, il disavanzo ammontava a circa 864 milioni di euro, in netta diminuzione rispetto al 2013 (1,744 miliardi di euro). Per la prima volta dal 2005, pertanto, il disavanzo risulta superiore a quello dell’esercizio precedente (928 milioni di euro nel 2014). Cio’ per effetto di un leggero incremento dei costi (+0,3%), quasi interamente imputabile ai prodotti farmaceutici (farmaci erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri, nonché distribuzione diretta e per conto), a fronte di un finanziamento effettivo sostanzialmente immutato. Buone notizie invece per le tecnologie in sanita’: nel panorama internazionale l’Italia si posiziona tra i primi Paesi in termini di composizione del parco tecnologico e di disponibilità totale di apparecchiature TAC e TRM per milione di abitanti, confermando, anche attraverso gli investimenti fatti in tecnologia “di punta”, di meritare il ranking elevato che viene assegnato al nostro Ssn dagli osservatori internazionali. Per quanto riguarda la PET, invece, l’Italia e’ al di sotto sia del benchmark internazionale sia di quello suggerito dalla letteratura scientifica, pari ad almeno 1 apparecchiatura PET per milione di abitanti. Si continua a ridurre invece la spesa per il personale sanitario – L’incidenza della spesa per personale dipendente del SSN sulla spesa sanitaria totale si e’ ridotta di 0,8 punti percentuali tra il 2013-2014, passando dal 32,2% al 31,4%; si conferma il trend gia’ osservato tra il 2010-2013. Il contenimento della spesa si e’ registrato, prevalentemente, nelle regioni sottoposte a Piano di Rientro (Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Calabria e Sicilia). In questo gruppo di regioni, tuttavia, la situazione non e’ omogenea. Infatti, 3 regioni (Lazio, Campania e Molise) presentano nel biennio di riferimento valori inferiori al dato nazionale, mentre altre 3 regioni (Abruzzo, Calabria e Sicilia) presentano valori costantemente superiori al valore Italia. Nel 2014, la spesa per il personale ammonta a oltre 35 miliardi di euro, il 31,4% della spesa sanitaria totale, e fa registrare, nel periodo 2010-2014, una riduzione pari all’1,6% medio annuo, a fronte di una riduzione media annua della spesa sanitaria dello 0,5%; e l’aggregato di spesa del SSN che, insieme alla farmaceutica convenzionata, ha subito i maggiori tagli tra il 2010-2014.
Diminuiscono i ricoveri per disturbi psichici ma continua la crescita dei consumi degli antidepressivi, e anche i suicidi crescono.  Nell’arco temporale 2001-2014 il numero di dimessi con diagnosi di disturbi psichici ha registrato un trend discendente, con la sola eccezione dei soggetti in età infantile. La diminuzione dei ricoveri per disturbi psichici, rilevano gli autori, rientra in una mutata gestione dell’assistenza per la salute mentale e nel quadro della generale riduzione dei ricoveri inappropriati, ma e’ interessante notare come la variabilità regionale dei tassi di ricovero per disturbi psichici sia in larga misura coerente con il quadro che emerge per consumo di antidepressivi e suicidi, con alcune regioni che presentano valori superiori alla media nazionale (ad esempio la provincia di Bolzano, la Sardegna e la Valle d’Aosta).
Nel 2015 i consumi di antidepressivi sono stati pari a 39,60 dosi giornaliere ogni 1.000 abitanti. Dopo l’aumento costante registrato nel decennio 2001-2010, il volume prescrittivo sembrava aver raggiunto, nel 2011-2012, una fase di stabilita’ (38,50 dosi al giorno ogni mille abitanti) mentre, in realta’, nel triennio successivo si e’ registrato un nuovo incremento (39,10 dosi nel 2013; 39,30 dosi nel 2014; 39,60 dosi nel 2015).

La mortalità degli italiani si e’ ridotta negli ultimi 11 anni e sono cambiate le cause di morte: si muore di meno per le malattie di tipo cardiaco, mentre a sorpresa si muore di piu’ per le malattie psichiche e infettive.
Il Rapporto parte da una buona notizia: a livello generale, i trend di mortalita’ nel periodo analizzato (2003-2014) sono decisamente in diminuzione per entrambi i generi: si va da un tasso di 141,4 per 10.000 uomini del 2003 (che si ricorda essere stato un anno di eccezionale incidenza del fenomeno a causa del caldo eccessivo) e si arriva a 107,8 per 10.000 nel 2014; analogamente per le donne, si passa da un tasso di 90,2 per 10.000 del 2003 a 69,8 per 10.000 nel 2014.

La diminuzione dei tassi di mortalita’ in questi ultimi 11 anni e’ sicuramente dovuta al calo dei rischi delle principali cause di morte, soprattutto delle malattie del sistema circolatorio. In questi anni, quindi, si e’ osservata una importante modifica del profilo della mortalita’. Nel 2003, le malattie cardiovascolari erano di gran lunga e in tutte le regioni la principale causa di morte: il rapporto tra i tassi standardizzati delle cardiovascolari e dei tumori era compreso tra 1,13 (Lombardia) e 1,75 (Calabria) negli uomini e tra 1,51 (Lombardia) e 2,84 (Calabria) nelle donne; nel 2014, tale rapporto si riduce fortemente e in diverse regioni si inverte al punto che in Lombardia (dal 2006), PA di Trento, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna e Sardegna i tumori diventano la prima causa di morte tra gli uomini in termini di tassi standardizzati.

Si muore di più invece per le malattie psichiche e infettive: in un quadro di riduzione generalizzata dei rischi per tutte le principali cause, meritano di essere evidenziati gli incrementi che, invece, si registrano per i disturbi psichici e alcune malattie infettive e parassitarie, sia per gli uomini che per le donne. Tra il 2003 e il 2014, il tasso standardizzato di mortalita’ per disturbi psichici passa da 1,8 a 2,4 per 10.000 per entrambi i generi.

Analogamente, la mortalita’ per malattie infettive e parassitarie fa registrare un incremento del 50% circa che ha interessato, principalmente, fasce di popolazione piu’ anziana. All’interno del gruppo delle malattie infettive e parassitarie la setticemia e’ la maggiore causa responsabile dell’incremento osservato.

Il 2015 è stato però un anno particolare per la mortalita’ in Italia in quanto si e’ assistito a un aumento del numero di morti in valore assoluto rispetto agli anni precedenti. A fronte delle circa 600 mila morti medie nel 2013 e nel 2014, nel 2015 si sono verificate 49.000 morti in piu’. Non vi e’ una spiegazione univoca per tale fenomeno, ma concorrono piu’ fattori contemporaneamente L’incremento della mortalita’ del 2015 rispetto al 2014 si e’ verificato, essenzialmente, nei primi 3 mesi dell’anno (rispettivamente, +6.000, +10.000 e +7.500) e nel mese di luglio (+9.500 mila). L’eccesso e’, quindi, concentrato nel periodo invernale, quando e’ anche maggiore la diffusione di epidemie influenzali, e nel mese di luglio, durante il quale per un periodo di tempo prolungato le temperature sono state particolarmente elevate.
Analogamente, anche altri Paesi europei hanno notificato un incremento della mortalita’ durante l’inverno 2014-2015, correlabile alle caratteristiche dell’epidemia influenzale. L’invecchiamento della popolazione spiega parte dell’incremento dei decessi osservato nel 2015, ma questo aumento delle morti rispetto al 2013 e al 2014 si può leggere anche come una posticipazione dei decessi che non si sono verificati nei 2 anni precedenti, entrambi caratterizzati da una mortalita’ molto bassa. Tutto cio’, naturalmente, ha dei riflessi sulla speranza di vita della popolazione. Al 2015, la speranza di vita alla nascita e’ piu’ bassa di 0,2 anni negli uomini e di 0,4 anni nelle donne rispetto al 2014, attestandosi, rispettivamente, a 80,1 anni e a 84,6 anni. Questi rallentamenti sono generalizzabili a tutto il Paese, passando da casi in cui la diminuzione e stata cospicua (Valle d’Aosta) ad altri in cui la speranza di vita è rimasta ferma al livello del 2014 o, invece, aumentata lievemente.
Nel complesso, nei 5 anni trascorsi dal 2011 al 2015, gli uomini hanno guadagnato 0,6 anni, mentre le donne 0,2 anni. Come ormai è evidente da alcuni anni, la distanza della durata media della vita di donne e uomini si sta sempre piu’ riducendo anche se, comunque, à ancora fortemente a favore delle donne (+4,5 anni nel 2015 vs +4,9 anni nel 2011).

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